Ao considerar a contratação de um plano de saúde, é essencial compreender conceitos fundamentais que influenciam diretamente na escolha informada, como o que é cobertura parcial temporária.
A CPT é uma disposição presente em certos contratos de planos de saúde no Brasil. Esta condição estabelece limitações específicas na cobertura de doenças ou lesões preexistentes por um período determinado após a contratação do plano.
Este artigo busca contextualizar e elucidar os aspectos da CPT, fornecendo uma visão abrangente sobre o tema. Entender o funcionamento da CPT, suas distinções em relação à carência e seu impacto na saúde do beneficiário é crucial para tomar uma decisão consciente na escolha do plano de saúde ideal. Confira!
O que é Cobertura Parcial Temporária e como funciona?
Durante o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o beneficiário do plano de saúde têm acesso limitado à cobertura para doenças ou lesões preexistentes. Isso significa que apenas tratamentos específicos ou parciais serão cobertos para essas condições durante um período determinado após a contratação do plano.
Após o término da carência estabelecida para cada condição ou após dois anos de vigência do contrato (o que ocorrer primeiro), a cobertura completa para essas condições é restabelecida, permitindo ao beneficiário acesso integral aos serviços médicos necessários.
Esse período inicial de limitação visa proteger as operadoras de planos de saúde contra riscos financeiros excessivos, enquanto proporciona aos beneficiários a oportunidade de se familiarizarem com o plano e suas condições de cobertura.
Qual a diferença entre carência e Cobertura Parcial Temporária?
A diferença fundamental entre carência e o que é Cobertura Parcial Temporária (CPT) reside na natureza e na abrangência das restrições impostas aos beneficiários dos planos de saúde.
A carência é um período de espera após a contratação do plano durante o qual o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas, mesmo para condições que não sejam preexistentes e o que é cobertura parcial temporária. Ela aplica-se exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes.
Durante a CPT, a cobertura para essas condições é limitada a um período determinado, enquanto que a carência pode abranger uma variedade de condições, independentemente de serem preexistentes ou não.
O que a ANS diz sobre a CPT?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel fundamental na regulamentação e fiscalização do setor de planos de saúde no Brasil. Em relação à Cobertura Parcial Temporária (CPT), a ANS estabelece diretrizes e normas que as operadoras de planos de saúde devem seguir para garantir transparência e proteção aos consumidores.
A ANS define critérios específicos para a aplicação da CPT, incluindo quais doenças ou lesões preexistentes podem ser sujeitas a essa limitação e por quanto tempo. Além disso, a agência estabelece requisitos para a divulgação clara e precisa da CPT nos contratos de planos de saúde, assegurando que os beneficiários estejam plenamente cientes das condições de cobertura ao adquirir um plano.
A regulamentação da ANS também visa proteger os direitos dos beneficiários em relação à CPT, estabelecendo mecanismos de contestação e revisão caso haja discordância sobre a aplicação dessa condição.
Assim, a agência busca garantir que o cliente saiba o que é Cobertura Parcial Temporária e que seja aplicada de maneira justa e transparente, promovendo a equidade e a segurança dos usuários dos planos de saúde no país.
O que significa o termo agravo?
Agravo é o aumento do valor da mensalidade do plano de saúde em razão da existência de doenças ou lesões preexistentes do beneficiário. Isso ocorre porque as operadoras de planos de saúde consideram que essas condições aumentam o risco de custos médicos e, portanto, aumentam o valor do plano.
Quais são as doenças ou lesões preexistentes (DLPs)?
Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário já possui no momento da contratação do plano de saúde, mesmo que ainda não tenham sido diagnosticadas. Essas condições podem variar desde condições crônicas até lesões físicas prévias.
O que acontece se a doença ou lesão preexistente não for informada?
A omissão de informações sobre doenças ou lesões preexistentes durante a contratação do plano de saúde pode acarretar na aplicação da Cobertura Parcial Temporária, ou até mesmo na rescisão do contrato pela operadora. Portanto, é fundamental fornecer informações precisas sobre o histórico médico no momento da contratação do plano.
Quais são os procedimentos de alta complexidade (PAC)?
Procedimentos de alta complexidade são intervenções médicas que exigem recursos tecnológicos avançados ou habilidades especializadas para serem realizadas. Esses procedimentos são geralmente realizados em ambiente hospitalar e podem incluir cirurgias complexas, transplantes de órgãos, tratamentos oncológicos, entre outros.
Existem contratos que não admitem cláusulas de agravo e CPT?
Sim, alguns contratos de planos de saúde podem ser negociados sem a inclusão de cláusulas de agravo e Cobertura Parcial Temporária. Essa possibilidade pode variar de acordo com a operadora e o tipo de plano, sendo importante negociar as condições que melhor se adequam às necessidades do beneficiário.
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde empresarial?
No plano de saúde empresarial, a Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada da mesma forma que nos planos individuais ou familiares. No entanto, as condições específicas, incluindo a duração da CPT e as doenças ou lesões preexistentes cobertas, podem ser negociadas diretamente entre a empresa contratante e a operadora de saúde, levando em consideração as necessidades e características do grupo de beneficiários.
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Fontes:
- https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/comites-e-comissoes/comite-de-regulacao-da-estrutura-dos-produtos/oficinas-ggrep-ciclo3-faq.pdf
- https://viverbem.unimedbh.com.br/unimed-bh/cpt-cobertura-parcial-temporaria/#:~:text=A%20Cobertura%20Parcial%20Tempor%C3%A1ria%20%C3%A9,preexistentes%20%C3%A0%20assinatura%20do%20contrato.
- https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/seus-direitos/consumidor/Anexos/manual-de-planos-de-saude.pdf
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